Diagnosis hiperparatiroidisme

Diagnosis hiperparatiroidisme, terutama pada stadium awal penyakit, sulit dilakukan. Diagnosis bergantung pada anamnesis, parameter klinis, radiografi, biokimia, dan hormonal. Tanda klinis patognomonik meliputi perubahan visual, seperti kalsifikasi pada kelopak mata dan keratopati, serta temuan EKG, seperti interval ST yang memendek.

Pemeriksaan radiografi memberikan informasi penting untuk diagnosis hiperparatiroidisme. Radiografi tulang berulang dengan agen kontras radiopak berdensitas standar, pemindaian kerangka dengan ^131-1 -difosfonat, dan absorpsiometri foton digunakan untuk mengkarakterisasi kondisi kerangka dari waktu ke waktu.

Hiperparatiroidisme disebabkan oleh gangguan metabolisme kalsium-fosfor. Tes biokimia menunjukkan peningkatan kadar kalsium serum, yang merupakan tanda utama hiperparatiroidisme. Kadar kalsium 2,25-2,75 mmol/L (9-11,5 mg%) dianggap normal. Pada hiperparatiroidisme, kadar kalsium meningkat menjadi 3-4 mmol/L dan, pada krisis hiperparatiroid, menjadi 5 mmol/L atau lebih. Terkadang pasien dengan hiperparatiroidisme normokalsemik ditemukan. Namun, pada sebagian besar pasien, kadar kalsium serum menurun pada stadium akhir penyakit dan dijelaskan oleh gangguan fungsi ginjal dan peningkatan kadar fosfat serum secara progresif (karena penurunan klirens), yang merupakan tanda prognosis yang buruk. Kalsium terionisasi adalah fraksi aktif kalsium serum. Kadarnya berkisar antara 1,12-1,37 mmol/L. Fraksi ini memiliki signifikansi biologis terbesar. Kira-kira jumlah kalsium yang sama berada dalam keadaan terikat (terutama dengan albumin, dan dalam jumlah yang lebih sedikit dengan globulin).

Saat menilai kadar kalsium serum total, penyesuaian harus dilakukan berdasarkan kadar albumin: jika kadar albumin serum kurang dari 40 g/L, 0,1 mmol/L ditambahkan ke kadar kalsium total (dalam mmol/L) untuk setiap 6 g/L kelebihan kalsium. Sebaliknya, jika kadar albumin serum lebih besar dari 40 g/L, 0,1 mmol/L kalsium dikurangi untuk setiap 6 g/L kelebihan albumin.

Sebagai contoh, total kalsium serum adalah 2,37 mmol/L, albumin 34 g/L, koreksinya adalah (2,37±0,1) = 2,47 mmol/L; kalsium serum adalah 2,64 mmol/L, albumin 55 g/L, koreksinya adalah (2,64+0,25) = 2,39 mmol/L; kalsium serum adalah 2,48 mmol/L, albumin 40 g/L, koreksi tidak diperlukan. Hal ini sangat penting dalam kondisi disproteinemia. Aktivitas pengikatan kalsium pada protein serum bergantung pada pH dan menurun dalam kondisi asidosis. Pada hiperparatiroidisme primer, peningkatan konsentrasi klorida dan asidosis diamati masing-masing pada 85-95% dan 67% pasien.

Hiperparatiroidisme ditandai dengan peningkatan kalsiuria (normal = 200-400 mg/hari). Kadar fosfor serum menurun pada hiperparatiroidisme dan hanya meningkat seiring dengan perkembangan gagal ginjal kronis. Ekskresi fosfor urin bervariasi (baik pada individu sehat maupun pada hiperparatiroidisme) dan tidak memiliki nilai diagnostik yang jelas.

Indikator biokimia penting untuk hiperparatiroidisme adalah pengukuran aktivitas alkalin fosfatase. Aktivitas enzim ini mencirikan intensitas proses metabolisme dalam jaringan tulang (fraksi enzim tulang). Tingkat aktivitas yang lebih tinggi (hingga 16-20 unit Bodansky, dengan norma 2-4 unit) diamati pada osteitis fibrokistik (dibandingkan dengan bentuk osteoporosis dan, terutama, bentuk visceropati). Indikator aktivitas proses destruktif dalam matriks tulang organik meliputi kadar asam sialat dan hidroksiprolin dalam darah, serta laju ekskresi hidroksiprolin dalam urin. Hidroksiprolin merupakan produk degradasi kolagen, sedangkan kadar asam sialat mencerminkan intensitas kerusakan mukopolisakarida matriks tulang.

Metode diagnostik yang lebih langsung dan informatif adalah mengukur kadar hormon paratiroid dalam darah, yang selalu meningkat pada hiperparatiroidisme. Menurut penelitian, hiperparatiroidisme primer ditandai dengan peningkatan kadar hormon paratiroid 8-12 kali lipat di atas batas normal, mencapai 5-8 ng/ml atau lebih.

Tes fungsional digunakan untuk mendiagnosis hiperparatiroidisme, dengan menilai tingkat otonomi kelenjar paratiroid. Sebagian besar tes ini, pada individu sehat dan tanpa adanya adenoma paratiroid otonom, menyebabkan peningkatan kadar hormon paratiroid dalam darah. Namun, jika terdapat adenoma, tes ini tidak secara signifikan mengubah aktivitas sekresi hormon paratiroid yang sudah tinggi:

• dengan hipoglikemia insulin; insulin dengan dosis 0,05 U/kg (diberikan secara intravena) menyebabkan peningkatan kadar hormon paratiroid hingga 130% dalam waktu 15 menit dibandingkan dengan kadar basalnya;
• dengan adrenalin; pada dosis 2,5-10 mcg/menit, ia meningkatkan kadar hormon paratiroid. Data tentang efek norepinefrin pada sekresi hormon paratiroid masih kontradiktif;
• dengan sekretin; pada individu sehat, kadar hormon paratiroid meningkat tajam tanpa mengubah kadar kalsium dalam darah, mungkin karena efek jangka pendek;
• Dengan kalsitonin; meningkatkan kadar hormon paratiroid dan menurunkan kadar kalsium pada individu sehat; meningkatkan kadar hormon paratiroid dan menurunkan (tetapi tidak sampai normal) kadar kalsium pada hiperparatiroidisme primer (kadar hormon paratiroid tidak berubah kecuali dengan peningkatan awal yang sangat tajam dan adanya adenoma paratiroid dengan otonomi lengkap). Pada hiperkalsemia dengan etiologi lain, kalsitonin tidak memengaruhi kadar hormon paratiroid dalam darah, yang memungkinkan untuk membedakan hiperparatiroidisme dari bentuk hiperkalsemia lainnya;
• Penentuan osteokalsin - protein tulang yang mengandung asam γ-karboksi-glutamat (Gluprotein tulang) dalam serum dan asam γ-karboksi-glutamat (γ-Glu) dalam urin, yang mencerminkan peningkatan resorpsi tulang dan merupakan penanda biokimia hiperparatiroidisme primer.

Jenis penelitian berikut digunakan untuk tujuan diagnostik topikal.

Metode non-invasif:

• Pemeriksaan rontgen (tomografi) ruang retrosternal dengan kontras esofagus menggunakan suspensi barium (tes Reinberg-Zemtsov), yang memungkinkan deteksi adenoma kelenjar paratiroid yang berdekatan dengan esofagus, dengan diameter minimal 1-2 cm;
• Pemindaian radioisotop kelenjar paratiroid dengan ⁷⁵ 5e-selenium-metionin, yang secara aktif terakumulasi di kelenjar paratiroid. Untuk memblokir penggabungan ⁷⁵ 5e-selenium-metionin yang relatif tinggi ke dalam kelenjar tiroid, yang mengganggu deteksi adenoma paratiroid, studi dilakukan sambil menekan fungsi tiroid dengan triiodothyronine. Untuk meningkatkan aktivitas kelenjar paratiroid, diet rendah kalsium diresepkan sebelum tes.
• Pemeriksaan ultrasonografi (ekotomografi) adalah metode yang sangat sensitif dan spesifik;
• tomografi terkomputasi (tomodensitometri);
• termografi.

Metode invasif:

• Arteriografi selektif dengan zat kontras dan pewarna. Yang paling umum digunakan adalah larutan toluidin biru 1% dalam larutan glukosa 5%;
• Kateterisasi vena dengan pengambilan sampel darah selektif untuk menentukan hormon paratiroid.

Diagnosis Diferensial Hiperparatiroidisme. Hiperparatiroidisme adalah penyakit dengan gejala polimorfik, yang memengaruhi berbagai organ dan sistem tubuh. Penyakit ini dapat bermanifestasi sebagai penyakit tulang sistemik yang berasal dari genetik dan metabolik, menyerupai gagal ginjal kronis, urolitiasis, tukak lambung dan duodenum, pankreatitis, diabetes insipidus, dan lainnya. Diagnosis diferensial hiperparatiroidisme dengan penyakit tulang sangatlah menantang.

Displasia fibrosa adalah kelainan bawaan yang bermanifestasi pada masa kanak-kanak, sedangkan hiperparatiroidisme paling sering menyerang individu usia menengah. Kelainan ini dapat melibatkan satu (monostotik) atau beberapa tulang (poliostotik), dan terkadang hanya memengaruhi satu sisi tubuh. Secara radiografi, lesi menyerupai kista paratiroid, tetapi terletak di latar belakang jaringan skeletal normal. Kerusakan umum dan perubahan signifikan dalam metabolisme kalsium-fosfor biasanya tidak diamati.

Kombinasi displasia fibrosa dengan perkembangan seksual dan fisik dini serta bintik-bintik "berwarna kopi" pada kulit (terutama pada perempuan) merupakan sindrom F. Albright. Pada tahun 1978, S. Fankoni dan S. Prader menemukan insensitivitas hormon paratiroid pada pasien dengan sindrom ini, mirip dengan pseudohipoparatiroidisme tipe I.

Penyakit Paget (osteitis atau osteodistrofi yang menyebabkan deformasi atau "kerusakan bentuk") menghadirkan kesulitan dalam diagnosis banding, terutama dengan bentuk hiperparatiroidisme "Pagetoid". Kondisi dengan etiologi yang tidak jelas ini, yang khas pada lansia dan orang tua lanjut usia, menyebabkan kerusakan aktif dan regenerasi jaringan tulang yang intens dan dominan. Penyakit ini dimulai tanpa gejala dengan nyeri tulang ringan dengan latar belakang kesehatan umum yang baik. Kadar kalsium dan fosfor darah normal, kadar alkali fosfatase meningkat, dan tidak ada osteoporosis umum. Sebaliknya, tulang yang mengalami remodeling memiliki beberapa area pemadatan dengan pola "kapas" yang khas. Lokasi lesi yang dominan juga bervariasi pada penyakit ini. Pada penyakit Paget, tengkorak dan tulang iliaka paling sering terkena, sementara fungsi ginjal normal. Tidak ada predisposisi terhadap nefrokalkulus.

Osteogenesis imperfecta adalah kelainan genetik yang biasanya muncul pada masa kanak-kanak. Karena warna sklera yang khas, penyakit ini disebut "sindrom sklera biru." Dalam kebanyakan kasus, penyakit ini ditandai dengan kerapuhan tulang yang abnormal, perkembangan kalus yang tebal, dan perawakan pendek. Malformasi tulang, peningkatan mobilitas sendi, dan gangguan pendengaran juga umum terjadi. Kondisi umum pasien tetap tidak berubah. Perubahan biokimia hanya diamati secara sporadis, tetapi tes fungsional dapat memberikan hasil yang sama seperti yang terlihat pada hiperparatiroidisme.

Pada tumor ganas berbagai organ dengan metastasis tulang, proses metastasis pada tulang menyebabkan perkembangan fraktur patologis dan fraktur kompresi vertebra. Secara radiografi, area radiolusen yang jelas terlihat dengan latar belakang struktur tulang yang tidak berubah. Kadar kalsium dan fosfor serum biasanya normal, tetapi kadar kalsium dapat meningkat. Kemampuan beberapa jenis tumor untuk memproduksi hormon paratiroid atau peptida dengan aktivitas mirip PTH secara ektopik (pseudohiperparatiroidisme) dan prostaglandin, yang menyebabkan hiperkalsemia, harus diperhitungkan. Beberapa obat sitostatik juga memiliki efek hiperkalsemia. Penyakit darah juga dapat menunjukkan hiperkalsemia (misalnya, leukemia kronis).

Diagnosis banding penting adalah dengan mieloma multipel (plasmacytoma, penyakit Kahler-Rustitsky), yang memiliki banyak kesamaan dengan hiperparatiroidisme: penurunan massa tulang, gambaran radiolusen seperti kista pada tulang, dan hiperkalsemia. Ciri khasnya meliputi sifat akut dari proses pada mieloma multipel, peningkatan ESR, adanya protein Bence Jones (pada mieloma yang mensekresi rantai ringan) dalam urin, paraproteinemia, adanya gradien M pada elektroforesis protein serum, infiltrasi plasmacytoid pada sumsum tulang, perkembangan amiloidosis yang cepat, dan tidak adanya resorpsi tulang subperiosteal.

Diperlukan diagnosis banding antara hiperparatiroidisme dan retikuloendoteliosis (granuloma eosinofilik, xanthomatosis), neurofibromatosis, sarkoidosis; osteoporosis idiopatik (pasca menopause, senilis, juvenil), osteomalasia (puerperal, senilis), serta hiperkalsemia akibat intoksikasi vitamin D; sindrom Barnett, yang terjadi dengan diet susu yang sebagian besar bersifat alkali, dan hiperkalsemia hipokalsiurik familial jinak, suatu penyakit autosomal dominan herediter.