Aborsi Spontan (Keguguran) - Pengobatan

Tujuan pengobatan keguguran (aborsi spontan)

Relaksasi rahim, menghentikan pendarahan, dan mempertahankan kehamilan jika terdapat embrio atau janin yang layak di dalam rahim.

Menurut rekomendasi yang diadopsi di negara kita, ancaman keguguran merupakan indikasi untuk rawat inap.

Pengobatan medis untuk keguguran

Penanganan untuk wanita dengan ancaman atau keguguran spontan yang sedang berlangsung hanya boleh dilakukan di lingkungan rumah sakit. Penanganan meliputi:

1. pola makan lengkap dan seimbang yang kaya akan vitamin;
2. istirahat total di tempat tidur;
3. penggunaan metode-metode pengaruh non-narkoba;
4. Penggunaan obat-obatan yang mengurangi stres psikoemosional dan merelaksasi otot polos rahim.

Sebagai obat penenang pada trimester pertama kehamilan, sebaiknya batasi penggunaan infus akar valerian (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 sendok makan 3 kali sehari atau tingtur valerian (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 tetes juga 3 kali sehari, atau infus herba motherwort (Inf. haerbae Leonuri I5.0-j-200.0) dan tingtur motherwort (T-rae Leonuri 30.0) dengan dosis yang sama. Pada trimester kedua kehamilan, obat penenang seperti sibazon (diazepam, relanium) dapat digunakan dengan dosis 5 mg 2-3 kali sehari.

Berikut ini adalah obat antispasmodik yang digunakan: papaverin dalam tablet (0,02-0,04 g), supositoria (0,02 g), dan injeksi (2 ml larutan 2 % ); no-shpa dalam tablet (0,04 g) atau injeksi (2 ml larutan 2%); metacin dalam tablet (0,002 g) atau injeksi (1 ml larutan 0,1 % ); baralgin, 1 tablet 3 kali sehari atau 5 ml secara intramuskular. Relaksasi otot rahim dapat difasilitasi dengan pemberian intramuskular larutan magnesium sulfat 25 %, 10 ml dengan interval 12 jam.

Beberapa agonis beta-adrenergik menghambat kontraktilitas miometrium. Partusisten (fenoterol, berotek) dan ritodrine (utopar) adalah yang paling banyak digunakan dalam obstetri Rusia. Efek tokolitik obat-obatan ini paling sering digunakan untuk mencegah persalinan prematur, tetapi juga dapat digunakan dengan sukses untuk mengobati ancaman dan keguguran dini pada trimester kedua kehamilan. Data yang tersedia tentang efek embriotoksik tokolitik dalam percobaan hewan membatasi penggunaannya pada awal kehamilan.

Partusisten diberikan secara oral dalam bentuk tablet atau intravena. Tablet yang mengandung 5 mg obat diresepkan setiap 2-3-4 jam (dosis harian maksimum adalah 40 mg). Jika keguguran telah dimulai, pengobatan harus dimulai dengan pemberian intravena: 0,5 ml obat diencerkan dalam 250-500 ml larutan glukosa 5% atau larutan natrium klorida 0,9% dan diinfus secara intravena dengan kecepatan 5-8 hingga 15-20 tetes per menit, untuk menekan kontraksi uterus. Tiga puluh menit sebelum pemberian intravena berakhir, pasien diberikan tablet Partusisten dan kemudian dialihkan ke pemberian melalui jalur enteral. Setelah efek stabil tercapai, dosis secara bertahap dikurangi selama seminggu. Durasi pengobatan adalah 2-3 minggu.

Ritodrine dapat diberikan secara oral (5-10 mg 4-6 kali sehari), intramuskular (10 mg setiap 4-6 jam), atau intravena (50 mg obat dalam 500 ml larutan natrium klorida isotonik dengan kecepatan 10-15 tetes per menit), tergantung pada tingkat keparahan ancaman keguguran. Lama pengobatan adalah 2-4 minggu.

Tokolitik dapat menyebabkan takikardia, penurunan tekanan darah, keringat berlebih, mual, dan kelemahan otot. Oleh karena itu, terapi beta-agonis hanya boleh diberikan di lingkungan rumah sakit, dengan istirahat total. Untuk mengurangi efek samping tokolitik, verapamil (isoptin, finoptin), antagonis kalsium, dapat diresepkan, terutama karena obat ini sendiri memiliki efek penghambat pada kontraksi uterus. Untuk mencegah efek samping beta-agonis, isoptin diberikan dalam bentuk tablet 0,04 g tiga kali sehari. Untuk mengurangi efek samping yang parah, 2 ml larutan isoptin 0,25 % dapat diberikan secara intravena.

Untuk pasien dengan patologi kardiovaskular, pengobatan ancaman keguguran dengan tokolitik merupakan kontraindikasi.

Terapi hormonal untuk ancaman dan keguguran yang sedang berlangsung, menurut konsep modern, tidak dianggap sebagai metode pengobatan utama; namun, dengan pemilihan agen dan metode pemberian yang tepat, terapi ini dapat memberikan kontribusi signifikan terhadap efek menguntungkan dari pengobatan.

Progestogen digunakan pada trimester pertama kehamilan dalam kasus insufisiensi korpus luteum yang telah didiagnosis sebelumnya. Allylestrenol (Turinal) lebih disukai, diresepkan dengan dosis 1-2 tablet (5-10 mg) 3 kali sehari selama 2 minggu. Dosis individual ditentukan berdasarkan pemeriksaan kolpositologi dan perhitungan CPI. Seiring peningkatan CPI, dosis Turinal ditingkatkan. Penghentian obat harus dilakukan dengan menurunkan dosis secara bertahap selama 2-3 minggu. Turinal dapat diganti dengan progesteron (1 ml larutan 1% secara intramuskular setiap dua hari sekali) atau oksiprogesteron kapronat (1 ml larutan 12,5% secara intramuskular sekali seminggu).

Pengobatan dengan acetomepregenol, progestin domestik baru, telah memberikan hasil yang baik. Acetomepregenol memiliki efek positif pada status hormonal wanita hamil dan membantu menghilangkan risiko keguguran. Pengobatan dimulai dengan 1 tablet (0,5 mg) per hari. Setelah efek tercapai, dosis dikurangi menjadi 1/2-1/4 tablet. Lama pengobatan adalah 2-3 minggu.

Pada wanita dengan hipoplasia dan malformasi uterus, atau dengan hipofungsi ovarium yang didiagnosis sebelum kehamilan, progesteron harus dikombinasikan dengan estrogen jika terjadi perdarahan. Estrogen seperti etinil estradiol (mikrofolin), folikulin, atau estradiol dipropionat dapat digunakan. Tergantung pada nilai CPI, etinil estradiol diresepkan 1/2 hingga 1/4 tablet per hari (0,0125-0,025 mg), dan folikulin 2500-5000 U (0,5-1,0 ml larutan 0,05 % secara intramuskular). Beberapa dokter menganggap dianjurkan, ketika keguguran dimulai pada usia kehamilan 5-10 minggu, untuk memulai pengobatan dengan hemostasis estrogen, meresepkan 1 ml larutan estradiol dipropionat 0,1 % secara intramuskular pada hari pertama setelah 8 jam, pada hari kedua setelah 12 jam, dan pada hari ketiga-keempat setelah 24 jam. Kemudian Anda dapat beralih ke terapi kombinasi dengan microfollin dan turinal.

Pada wanita dengan hipofungsi ovarium yang berpotensi dapat dikoreksi, penambahan gonadotropin korionik (HCG) dalam rejimen pengobatan telah memberikan hasil positif: obat ini diresepkan dengan dosis 1.000-5.000 IU dua kali seminggu hingga 12 minggu, kemudian sekali seminggu hingga 16 minggu. Estrogen dan progesteron tetap diberikan secara bersamaan.

Penggunaan gestagen dikontraindikasikan pada wanita dengan ancaman atau keguguran yang sedang berlangsung dan mereka yang mengalami hiperandrogenisme adrenal. Dalam situasi tersebut, penggunaan kortikosteroid (prednisolon atau deksametason) secara patogenetik dapat dibenarkan. Pengobatan dilakukan dengan memantau ekskresi 17-KS dalam urin harian. Pada trimester pertama, indikator ini tidak boleh melebihi 10 mg/hari (34,7 μmol/hari), dan pada trimester kedua, 12 mg/hari (41,6 μmol/hari). Dosis prednisolon yang cukup biasanya 1/2 hingga 1/4 tablet (2,5-7,5 mg). Penggunaan deksametason lebih rasional, karena tidak menyebabkan retensi natrium dan air dalam tubuh, yaitu, tidak menyebabkan perkembangan edema, bahkan dengan penggunaan yang berkepanjangan. Bergantung pada kadar awal 17-KS, dosis deksametason berikut direkomendasikan: jika ekskresi 17-KS tidak melebihi 15 mg/hari (52 μmol/hari), dosis awal 0,125 mg (1/2 tablet) diresepkan; pada 15-20 mg/hari (52-69,3 μmol/hari) - 0,25 mg (1/2 tablet); pada 20-25 mg/hari (69,3-86,7 μmol/hari) - 0,375 mg (3/4 tablet); jika kadar 17-KS melebihi 25 mg/hari (86,7 μmol/hari) - 0,5 mg (1 tablet). Selanjutnya, dosis obat disesuaikan di bawah pengawasan ekskresi 17-KS. Pemeriksaan wajib pada pasien tersebut adalah kolpositogram dengan perhitungan CPI. Jika CPI berada di bawah nilai normal untuk usia kehamilan tertentu, estrogen (0,025 mg mikrofollin) harus ditambahkan ke dalam rejimen pengobatan. Estrogen dikombinasikan dengan glukokortikoid jika terjadi perdarahan.

Pada semua kasus keguguran yang telah dimulai dan disertai perdarahan, penggunaan obat simtomatik tidak dikesampingkan: askorutin, 1 tablet 3 kali sehari, etamsylate (dicynone), 1 tablet (0,25 g) 3 kali sehari.

Untuk mengurangi beban obat pada ibu dan janin yang sedang berkembang, disarankan untuk memasukkan faktor fisik dalam rencana pengobatan yang bertujuan untuk menghilangkan ancaman keguguran. Dalam praktik kebidanan modern di Rusia, prosedur fisioterapi yang paling umum adalah yang menargetkan mekanisme sentral atau perifer yang mengatur kontraksi rahim:

• galvanisasi endonasal;
• Elektroforesis magnesium dengan arus termodulasi sinusoidal;
• induktotermi pada area ginjal;
• Elektrorelaksasi uterus menggunakan arus sinusoidal bolak-balik.

Untuk menghambat kontraksi rahim, berbagai metode refleksologi, terutama akupunktur, semakin banyak digunakan.

Pada kasus insufisiensi serviks, pengobatan dan fisioterapi bersifat tambahan. Perawatan utama dalam kasus tersebut adalah koreksi bedah, yang biasanya dilakukan antara minggu ke-13 dan ke-18 kehamilan.

Dalam kasus ancaman keguguran, istirahat total (istirahat fisik dan seksual), obat antispasmodik (drotaverine hydrochloride, supositoria rektal dengan papaverine hydrochloride, preparat magnesium), obat penenang herbal (dekoksi motherwort, valerian) diresepkan.

• Asam folat diresepkan dengan dosis 0,4 mg/hari setiap hari hingga usia kehamilan 16 minggu.
• Drotaverine hidroklorida diresepkan untuk nyeri hebat, secara intramuskular dengan dosis 40 mg (2 ml) 2-3 kali sehari, kemudian dilanjutkan dengan pemberian oral 3 hingga 6 tablet per hari (40 mg dalam 1 tablet).
• Supositoria yang mengandung papaverin hidroklorida digunakan secara rektal dengan dosis 20–40 mg sebanyak 2 kali sehari.
• Sediaan magnesium (dalam 1 tablet: magnesium laktat 470 mg + piridoksin hidroklorida 5 mg), yang memiliki aktivitas antispasmodik dan sedatif, diresepkan 2 tablet 2 kali sehari atau 1 tablet di pagi hari, 1 tablet di siang hari dan 2 tablet di malam hari, durasi pengobatan adalah 2 minggu atau lebih (sesuai indikasi).
• Dalam kasus keluarnya darah yang parah dari saluran genital, etamsilat digunakan untuk tujuan hemostatik dengan dosis 250 mg dalam 1 ml - 2 ml secara intramuskular 2 kali sehari, diikuti dengan pemberian oral 1 tablet (250 mg) 2-3 kali sehari; durasi pengobatan ditentukan secara individual tergantung pada intensitas dan durasi keluarnya darah.

Setelah menentukan penyebab ancaman keguguran, obat-obatan digunakan untuk memperbaiki gangguan yang teridentifikasi.

Pengobatan untuk kehamilan yang tidak dapat bertahan hidup.

Pengobatan bedah untuk keguguran spontan

Kuretase uterus atau aspirasi vakum adalah pengobatan pilihan untuk keguguran tidak lengkap dan perdarahan terkait, serta keguguran yang terinfeksi. Pengobatan bedah memungkinkan pengangkatan sisa jaringan korionik atau plasenta, menghentikan perdarahan, dan, dalam kasus keguguran yang terinfeksi, mengeluarkan jaringan yang terkena proses inflamasi.

Dalam kasus kehamilan yang tidak dapat bertahan hidup, pengobatan bedah juga dilakukan di negara kita, dengan aspirasi vakum sebagai metode pilihan.

Hasil yang paling memuaskan dicapai melalui pembedahan yang mengoreksi ketidaklengkapan ostium serviks internal: berbagai modifikasi metode Shirodkar. Hasil yang baik dicapai melalui pembedahan yang paling mirip dengan metode Shirodkar.

Sayatan melintang dibuat pada mukosa di persimpangan serviks dan forniks vagina anterior. Dinding vagina, bersama dengan kandung kemih, ditarik ke belakang. Sayatan mukosa kedua, sejajar dengan yang pertama, dibuat di persimpangan serviks dan forniks vagina posterior. Dinding vagina juga dipisahkan di bagian posterior. Dengan menggunakan jarum Deschamps, benang sutra tebal, lavsan, atau benang lainnya dilewatkan di bawah septum mukosa yang masih utuh dari forniks vagina lateral. Ujung benang lainnya dilewatkan di bawah mukosa sisi yang berlawanan. Ini menciptakan jahitan melingkar yang terletak dekat dengan ostium serviks internal. Ligamen diikat di forniks anterior. Sayatan mukosa ditutup dengan jahitan catgut terpisah.

Teknik yang lebih sederhana adalah modifikasi McDonald, yang mempersempit saluran serviks di bawah jahitan internal. Prosedur ini melibatkan penempatan jahitan purse-string yang terbuat dari lavsan, sutra, atau catgut kromik pada persimpangan forniks vagina dan serviks.

Metode sederhana dan efektif untuk mengoreksi insufisiensi isthmic-cervical adalah metode AI Lyubimova dan NM Mamedalieva (1981).

Jahitan berbentuk U ditempatkan pada serviks di persimpangan forniks vagina anterior dan selaput lendir. Dimulai 0,5 cm dari garis tengah ke kanan, benang Mylar dilewatkan melalui seluruh ketebalan serviks, membuat tusukan di dinding posteriornya. Kemudian, menggunakan jarum dan benang yang sama, selaput lendir dan sebagian serviks ditusuk di sisi kiri, membuat tusukan di forniks anterior. Benang kedua dilewatkan dengan cara yang serupa, tusukan pertama dibuat 0,5 cm di sebelah kiri garis tengah dan yang kedua di ketebalan dinding lateral di sebelah kanan. Kedua jahitan diikat di forniks anterior.

Operasi yang memperkuat ostium eksterna serviks jarang dilakukan saat ini.

Operasi vagina untuk mengoreksi insufisiensi serviks tidak mungkin dilakukan jika serviks mengalami deformasi parah, memendek, atau sebagian hilang. Dalam beberapa tahun terakhir, penjahitan serviks transabdominal pada tingkat ostium internal telah menjadi pendekatan yang berhasil dalam kasus-kasus tersebut.

Sebagai kesimpulan dari pembahasan metode pengobatan untuk keguguran spontan yang mengancam atau sedang berlangsung, kami sekali lagi menekankan bahwa keberhasilan pengobatan bergantung pada ketepatan waktu dan kesesuaian pengobatan. Pasien harus dirawat di rumah sakit pada gejala pertama, bahkan gejala minimal sekalipun; pengobatan harus diberikan semaksimal mungkin sejak menit pertama rawat inap, dan hanya setelah respons yang efektif tercapai, dosis obat dapat dikurangi secara bertahap dan rentang pengobatan serta metode dipersempit.

Jika pengobatan tidak efektif atau pasien terlambat mencari pertolongan medis, sel telur yang telah dibuahi kehilangan hubungannya dengan kantung kehamilan, disertai dengan peningkatan perdarahan. Mempertahankan kehamilan menjadi tidak mungkin.

Jika aborsi sedang berlangsung atau aborsi tidak tuntas didiagnosis pada trimester pertama kehamilan, perawatan darurat terdiri dari pengosongan rongga rahim dengan kuret, yang dengan cepat menghentikan pendarahan.

Pada trimester kedua kehamilan (terutama setelah minggu ke-16), cairan ketuban sering pecah, sementara pengeluaran janin dan plasenta tertunda. Dalam kasus seperti itu, perlu diberikan agen yang merangsang kontraksi uterus. Berbagai modifikasi dari regimen Stein-Kurdinovsky dapat digunakan. Misalnya, setelah menciptakan latar belakang estrogen dengan injeksi intramuskular 3 ml larutan folikulin 0,1% atau 1 ml larutan estradiol dipropionat 0,1%, pasien harus minum 40-50 ml minyak jarak, dan enema pembersih diberikan setelah 1/2 jam. Setelah buang air besar, bagian kedua dari regimen dilakukan dalam bentuk pemberian kina dan pituitrin (oksitosin) dalam dosis terbagi. Biasanya, kina hidroklorida digunakan sebanyak 0,05 g setiap 30 menit (total 8 bubuk); Setelah mengonsumsi setiap dua bubuk kina, 0,25 ml pituitrin atau oksitosin diberikan secara subkutan.

Pengeluaran sel telur yang telah dibuahi secara cepat dapat dicapai dengan pemberian infus intravena oksitosin (5 U oksitosin per 500 ml larutan glukosa 5%) atau prostaglandin F2a (5 mg obat yang dilarutkan dalam 500 ml larutan glukosa 5/6 atau larutan natrium klorida isotonik). Infus dimulai dengan 10-15 tetes per menit, kemudian setiap 10 menit laju pemberian ditingkatkan sebanyak 4-5 tetes per menit hingga terjadi kontraksi, tetapi jumlah tetes tidak boleh melebihi 40 tetes per menit. Setelah pengeluaran sel telur yang telah dibuahi, bahkan jika tidak ada cacat yang terlihat pada jaringan atau selaput plasenta, kuretase dinding rahim dengan kuret tumpul besar diindikasikan. Jika pemisahan dan pengeluaran plasenta tertunda, evakuasi rahim secara instrumental dilakukan menggunakan forsep aborsi dan kuret.

Jika perdarahan berlanjut setelah evakuasi uterus, diperlukan agen kontraksi uterus tambahan (1 ml metilergometrin 0,02%, 1 ml ergotal 0,05 %, atau 1 ml ergotamin hidrotartrat 0,05 % ). Obat-obatan ini dapat diberikan secara subkutan, intramuskular, intravena perlahan, atau ke dalam serviks. Sambil menghentikan perdarahan, semua tindakan yang bertujuan untuk mengoreksi kehilangan darah dan mencegah atau mengobati kemungkinan komplikasi infeksi akibat keguguran spontan dilakukan secara bersamaan.

Kehati-hatian khusus diperlukan jika janin yang meninggal tetap berada di dalam rahim selama lebih dari 4-5 minggu. Evakuasi rahim dengan instrumen pada kasus seperti itu dapat menimbulkan komplikasi berupa perdarahan, bukan hanya karena hilangnya tonus otot rahim tetapi juga karena perkembangan sindrom koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Komplikasi ini biasanya terjadi pada kehamilan dengan 16 janin atau lebih. Pengamatan pasien yang sangat cermat diperlukan selama 6 jam pertama setelah evakuasi rahim, karena pengalaman klinis menunjukkan bahwa perdarahan yang disebabkan oleh sindrom DIC terjadi hampir pada setengah kasus 2-4 jam setelah evakuasi rahim, meskipun rahim tampak normal dan berkontraksi dengan baik. Pengobatan harus ditujukan untuk menghilangkan gangguan koagulasi, dan jika terapi tidak efektif, histerektomi harus dilakukan tanpa penundaan.

Penanganan konservatif pada pasien

Taktik yang diadopsi di negara-negara Eropa untuk kehamilan yang tidak dapat bertahan hidup pada trimester pertama mencakup pendekatan konservatif, yang terdiri dari menunggu evakuasi spontan isi rongga rahim tanpa adanya pendarahan hebat dan tanda-tanda infeksi.

Keguguran spontan paling sering terjadi dua minggu setelah berhentinya perkembangan sel telur yang telah dibuahi. Jika terjadi perdarahan hebat, aborsi tidak tuntas, atau tanda-tanda infeksi, dilakukan aspirasi vakum atau kuretase. Pendekatan observasi ini didasarkan pada peningkatan risiko trauma serviks, perforasi uterus, adhesi, penyakit radang panggul, dan efek samping dari anestesi selama operasi.

Di negara kami, dalam kasus kehamilan yang tidak dapat bertahan hidup, metode pembedahan lebih diutamakan.

Pengobatan bedah tidak dilakukan pada kasus keguguran spontan lengkap. Jika sel telur yang telah dibuahi telah sepenuhnya dikeluarkan dari rongga rahim, serviks tertutup, tidak ada perdarahan, bercak darah sedikit, dan rahim berkontraksi dengan baik dan kencang. Pemantauan USG wajib dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sisa sel telur yang telah dibuahi.

Pengobatan aborsi spontan dengan obat-obatan

Dalam beberapa tahun terakhir, pilihan pengobatan alternatif untuk kehamilan yang tidak dapat bertahan hidup telah dibahas: pemberian analog prostaglandin. Ketika misoprostol, analog prostaglandin E1, diberikan secara vaginal dengan dosis tunggal 80 mg, aborsi spontan lengkap terjadi dalam waktu 5 hari pada 83% kasus.

Misoprostol dikontraindikasikan pada asma dan glaukoma dan tidak disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat.

Di negara kami, pengobatan dengan obat-obatan untuk kehamilan yang tidak dapat bertahan hidup tidak digunakan; pengobatan bedah lebih diutamakan.

Perawatan pasca operasi

Terapi antibakteri profilaksis dengan 100 mg doksisiklin oral pada hari dilakukannya aspirasi vakum atau kuretase rongga rahim dianjurkan.

Pada pasien dengan riwayat penyakit radang organ panggul (endometritis, salpingitis, ooforitis, abses tuba-ovarium, peritonitis panggul), pengobatan antibakteri harus dilanjutkan selama 5–7 hari.

Pada wanita Rh-negatif (selama kehamilan dari pasangan Rh-positif) dalam 72 jam pertama setelah aspirasi vakum atau kuretase pada usia kehamilan lebih dari 7 minggu tanpa adanya antibodi Rh, profilaksis imunisasi Rh dilakukan dengan pemberian imunoglobulin anti-Rh0(D) dengan dosis 300 mcg secara intramuskular.

Edukasi pasien

Pasien harus diberi tahu tentang perlunya berkonsultasi dengan dokter selama kehamilan jika mereka mengalami nyeri di perut bagian bawah, punggung bagian bawah, atau jika ada cairan berdarah yang keluar dari saluran genital.